Lietuvos TSR Vilniaus srities (rusiškoje įstaigos pavadinimo versijoje „Vilniaus srities“ išbraukta ir įrašyta „respublikinio“) respublikinio odos ir veneros ligų dispanserio Vilniuje, Bokšto g. 6, 1958-06-14 Asiai Vitėnienei (ВИТЕН Ася Абелевна), g. 1917 m., išduota tarnybinė charakteristika; 1 p., rusų kalba; standartinės dispanserio dokumentų formos blanke; apskritas violetinis Lietuvos TSR sveikatos apsaugos minsterijos spaudas, Lietuvos respublikinio dermatovenerologijos dispanserio vyriausiojo gydytojo M. Robinzon, partinės organizacijos sekretoriaus (neįskaitoma signatūra), vietinio komiteto pirmininko (neįskaitoma signatūra) parašai; dokumentas spausdintas per violetinį kopijuojamąjį popierių (vadinamąją kalkę).